Научная новизна данного исследования заключается в решении научной проблемы - создании организационно-экономического и инструментального обеспечения системы управления медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе банка моделей медицинских услуг и спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги. Научную новизну содержат следующие положения.
1. Решена научно-практическая задача, имеющая важное народнохозяйственное значение: разработаны и апробированы организационные, управленческие и экономические механизмы государственного регулирования процесса планирования медицинской помощи, научно обоснован метод формирования Программы государственных гарантий в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги, обеспечивающие удовлетворение потребности населения в медицинской помощи надлежащего качества, в частности:
- предложено использование территориальных медицинских стандартов (моделей) в качестве одного из основных условий регулирования процесса реформирования здравоохранения, направленных на защиту прав потребителей медицинских услуг и медицинских работников, норм, нормативов, регламентирующих затраты и установление конкретных организационно-экономических взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг. В исследовании обоснована необходимость представления медицинских услуг на рынке с целью адаптации и оптимизации деятельности сети медицинских учреждений на любом уровне системы здравоохранения в соответствии со спросом населения;
- найдены новые подходы и комплексно на базе моделей медицинских услуг решена проблема формализации медицинских технологий, расчета стоимости медицинских услуг, оплаты за медицинскую помощь и оценки качества технологии лечебно-диагностического процесса, составления формуляров лекарственных средств, что послужило основой для разработки интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью;
- введены термины: простая, составная и комплексная медицинские услуги, основная и вспомогательная медицинские услуги, собственная, внутренняя и внешняя медицинские услуги, услуги питания и пребывания, медицинский стандарт, модель простой и комплексной медицинской услуги и дано их определение. Отмечены особенности медицинской услуги с медико-экономической точки зрения;
- показано, что новое качество реформирования и управления здравоохранением обеспечивается посредством комплексного сочетания рыночных рычагов и механизмов государственного регулирования, это способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений, при этом соблюдаются общие правила хозяйствования и социальной защиты населения, пресекаются рецидивы монополизма, эффективно используются ресурсы, учитываются особенности территорий; субъекты медико-социального страхования работают на едином правовом и нормативном поле, согласуют свои интересы и действуют в соответствии с приоритетами реформирования и развития здравоохранения;
- рассмотрена возможность использования средств фонда социального страхования в качестве одного из дополнительных источников финансирования здравоохранения. Раздельное существование двух фондов - обязательного медицинского и социального страхования, призванных обеспечить возмещение расходов, связанных с заболеванием, путем оплаты медицинской помощи и выплаты пособия по случаю временной нетрудоспособности, приводит к потерям и без того ограниченных финансовых средств. Это не способствует качественному лечению со стороны медицинских работников, не заинтересованных в сокращении сроков лечения и в экономии выплат по временной утрате трудоспособности, снижает ответственность населения за состояние своего здоровья и ведет к дополнительным издержкам. Объединение указанных двух видов страхования позволит координировать использование финансовых средств на лечение и реабилитацию, повысить ответственность медицинских работников за потери, связанные с временной утратой трудоспособности, и ответственность населения за состояние своего здоровья, развивать профилактическую направленность работы здравоохранения и проводить стратегическое планирование ограниченных финансовых ресурсов;
- показана необходимость и возможность перехода от принципа содержания ресурсов медицинских учреждений к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа. Последнее предполагает использование моделей медицинских услуг и конкурсное размещение заказа на их выполнение.
2. Научно обоснована и практически реализована концепция интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов от учреждения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории), ориентированной на выполнение законодательно гарантированных медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, отражающей текущее состояние здравоохранения и тенденции его развития, и на формирование конкурентной среды субъектов, предоставляющих медицинские услуги надлежащего качества, в частности:
- предложено для медицинского стандарта территории использовать термин «модель». Модель - принципиально новый формализованный документ, содержащий в качестве базового достаточный перечень процедур, позволяющих установить:
а) данный диагноз в классических случаях, провести дифферен циальную диагностику заболевания, подтвердить степень его тяжести - обязательный минимальный объем медицинской помощи;
б) перечень процедур, назначаемых по медицинским показаниям в зависимости от финансового состояния здравоохранения, - дополни тельный объем медицинской помощи.
Модель шире стандарта и создается под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории; - разработаны модели простой и комплексной медицинских услуг, имеющие многоаспектное назначение: для оценки планируемого или фактически выполненного объема медицинской помощи, для расчета стоимости медицинской технологии, включая лекарственное обеспечение, для оплаты за законченный случай лечения и оценки качества технологии лечебно-диагностического процесса;
- разработана динамическая система классификации и кодирования простых медицинских услуг по видам исследований и комплексных медицинских услуг для взрослых и детей по медицинским специальностям, которая доведена до практической реализации в виде классификаторов и справочников простых и комплексных медицинских услуг;
- создан банк моделей простых и комплексных медицинских услуг, определяющих место и этап оказания медицинской помощи, длительность лечения, объем диагностических и лечебных процедур, лекарственное обеспечение, критерии качества, необходимое оборудование и стоимость медицинской технологии;
- разработана универсальная методика расчета стоимости моделей простых и комплексных медицинских услуг; предложено расчет себестоимости и цены медицинских услуг осуществлять по разработанным калькуляционным статьям затрат, а не напрямую по статьям экономической классификации, при этом ценообразующие составляющие исчисляются исходя из установленных норм и нормативов, а не на основании фактических расходов. Такая детализация при расчетах позволяет точно определить затраты на пролеченного пациента и реализовать систему оплаты по законченному случаю в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг;
- в качестве основной единицы учета, а также расчетной единицы в бизнес-процессах принята медицинская услуга, рассматриваемая как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, влияющие на принципы финансирования системы здравоохранения;
- дано определение государственного (муниципального) заказа на оказание бесплатной медицинской помощи; разработаны этапы формирования программы оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения, муниципального (территориального) заказа медицинской помощи надлежащего качества;
- предложена система планирования деятельности учреждений здравоохранения, основанная на потребности, выраженной в спросе населения на медицинские услуги и расчете ресурсов, необходимых для их выполнения, в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг;
- разработан метод оплаты медицинской помощи за законченный случай лечения по основному и сопутствующим заболеваниям в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг, выступающих в качестве регуляторов объема медицинской помощи;
- предложен и реализован новый метод создания формуляров лекарственных средств на основе лекарственных стандартов, входящих в модели простых и комплексных медицинских услуг, позволяющий использовать лекарственные средства в рамках обоснованных затрат, от медицинского учреждения до органа управления здравоохранением территории.
3. Научно обоснован и практически реализован комплекс алго ритмов и методов, обеспечивающий формирование программы оказа ния медицинской помощи учреждения здравоохранения и натурально- денежный баланс, гарантирующий обязательность получения населе нием объема медицинской помощи не ниже минимального медико- социального стандарта, сбалансированного с соответствующим уров нем финансирования здравоохранения из бюджета и средств ОМС, в частности:
- разработаны, апробированы и внедрены алгоритмы, инструментальные средства и программные продукты, обеспечивающие информационную поддержку процессам планирования, оптимизации и принятия управленческих решений, позволяющие прогнозировать развитие здравоохранения;
- на основе комплексного использования современных алгоритмов, методов эвристического и математического моделирования разработана и внедрена интегрированная система планирования медицинской помощи надлежащего качества в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе банка моделей медицинских услуг и спроса населения на услуги;
- с помощью разработанных автоматизированных информационных технологий обеспечена возможность формирования программы оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения и муниципального (государственного) заказа по структуре, объему и качеству в соответствии с финансовыми средствами, планируемыми на их выполнение;
- для проведения медико-финансового моделирования предложен трехшаговый ретроспективный алгоритм и его рекуррентная форма, которые обеспечивают сбалансированность структуры и объема медицинской помощи учреждения здравоохранения с ресурсами и финансовыми средствами;
- для адекватного описания отдельных процессов в здравоохранении предложены одно- и двухшаговые адаптивные алгоритмы идентификации, полученные на основе прямого метода Ляпунова.
4. Разработана и внедрена интегрированная система финансово- экономического управления медицинской помощью, имеющая единую технологию проектирования, разработки и внедрения, обеспечивающую ее эволюционное развитие, в частности:
- рассматриваемые виды деятельности учреждения и органа управления здравоохранением представлены как организационная совокупность бизнес-процессов, совершаемых субъектами деятельности над объектами деятельности;
- разработана и внедрена двухуровневая интегрированная система финансово-экономических расчетов «Эффект» со скрининг-экспертизой технологии лечебно-диагностического процесса по моделям медицинских услуг, реализованная как претензионно-исковая система, с формированием фактических данных о выполненных медицинских услугах в натуральном и стоимостном выражении по пяти источникам финансирования (бюджет, средства ОМС, добровольного медицинского страхования, предприятий, населения), анализом спроса населения на медицинские услуги по специальностям, нозологиям и видам исследований и анализом финансово-экономической деятельности медицинского учреждения и муниципальной (территориальной) системы здравоохранения в целом;
- создана базовая система «Лекарственные средства», являющаяся ядром остальных интегрированных систем, обеспечивающих информационную поддержку при формировании и реализации Программы государственных гарантий в части лекарственного обеспечения;
- разработана и внедрена двухуровневая интегрированная система управления лекарственным обеспечением на основе формуляров лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения.
5. Проведено исследование спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги с использованием интегрированной системы финансово-экономических расчетов «Эффект», по результатам которого обоснованно реструктуризирована амбулаторно-поликлиническая служба г. Краснодара, разработан и внедрен метод планирования финансовых средств амбулаторной сети на основе фактически выполненных объемов медицинской помощи в соответствии с моделями простых, составных и комплексных медицинских услуг и данных о выполнении функции врачебной должности; сформированы модели комплексных медицинских услуг по фактическим объемам инструментальных и лабораторных методов исследования и лечебно-диагностических процедур и выполнено их сравнение в плане минимально допустимого объема диагностики и лечения с моделями банка медицинских услуг.
6. Исследована проблема льготного лекарственного обеспечения населения с использованием двухуровневой интегрированной системы «Льготные рецепты» и предложены пути ее решения на основе формуляров и «лекарственных стандартов», входящих в модели комплексных медицинских услуг.
1.Управление медицинской помощью с использованием интегри¬ рованных систем: научное издание. – Краснодар: КубГУ, 2001 (28,94 п.л.).
Статьи в центральных изданиях
2.Построение программы государственных гарантий на основе медицинских стандартов и спроса населения на медицинские услуги // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2001. – № 1 (0,1 п.л.).
3.Интегрированная система оценки стоимости лекарственных стандартов и формуляров // Проблемы стандартизации в здравоохра¬нении. – 2000. – №1 (0,13 п.л.).
4.Информационные технологии – фактор повышения эффектив¬ности управления персоналом учреждений здравоохранения // Здра¬воохранение. – 2000. – № 8 (в соавт., авт. 0,3 п.л.).
5.Организация управляемой медицинской помощи на основе банка медицинских услуг // Вестник новых медицинских технологий. – 1999. – № 1 (0,16 п.л.).
6.Банк медицинских услуг как основа для формирования про-граммы государственных гарантий // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 2 (0,2 п.л.).
7.Формуляр лекарственных средств как элемент банка медицин¬ских услуг // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 2 (0,1 п.л.).
8.Экспертиза лечебно-диагностического процесса в оценке каче¬ства медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здраво¬охранения и истории медицины. – 1999. – № 6 (0,24 п.л.).
9.Модели оказания медицинской помощи и их использование для экспертизы качества лечебно-диагностического процесса // Бюл¬летень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здраво¬охранением им. Н.А. Семашко. – Вып. 3. – М., 1996 (в соавт., авт. 0,15 п.л.).
10.Информационная поддержка работы ЛПУ в условиях медицин¬ского страхования // Информатизация здравоохранения России: Все-рос. сб. науч. тр. – М: РГМУ, 1996. – Ч. 3 (0,48 п.л.).
Методические разработки
11.Информационные технологии и программные продукты в управлении здравоохранением: Справочное руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (6,75 п.л.).
12.Разработка и адаптация моделей простых и комплексных ме¬дицинских услуг: Методическое пособие. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (2,2 п.л.).
13.Универсальная методика расчета стоимости медицинских услуг. – Краснодар: Методическое руководство КМИВЦ, 2000 (в соавт., авт.1,5 п.л.).
14.Интегрированная система «Планирование медицинской помо¬щи»: Справочное руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2001 (4,94 п.л.).
15.Информационно-поисковая система «МКТ-Банк медицинских услуг территории»: Практическое руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (4,14 п.л.).
16.Комплекс задач «МКТ-Тарификация»: Практическое руковод¬ство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (5,68 п.л.).
17.Комплекс задач «МКТ-Формуляр лекарственных средств тер¬ритории»: Практическое руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (3,2 п.л.).
18.Комплекс задач «МКТ-Расчет стоимости медицинских услуг»: Практическое руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (3,85 п.л.).
19.Комплекс задач «Анализ лекарственных средств, отпущенных по льготным рецептам» (Уровень органа управления): Практическое руководство. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (3,0 п.л.).
20.Информационные технологии в управлении здравоохранени¬ем: Учебно-методическое пособие. – Кисловодск: КИЭП, 1999 (в со-авт., авт. 1,1 п.л.).
Прочие статьи и тезисы докладов
21.Интегрированная система «Формирование программы государ¬ ственных гарантий в условиях ограниченных финансовых ресурсов» //Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды–2000: Тез. докл. VIII Международного форума. – М., 2000 (0,3 п.л.).
22.Формирование плана-заказа на лекарственные средства в рамках программы государственных гарантий в условиях ограничен¬ных финансовых ресурсов // Информационные технологии и интеллек¬туальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей сре-ды–2000: Тез. докл. VIII Международного форума. – М., 2000 (0,24 п.л.)
23.Формирование муниципального заказа на качественную меди¬цинскую помощь в условиях ограниченных финансовых ресурсов // Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды–2000: Тез. докл. VIII Международного форума. – М., 2000 (0,23 п.л.).
24.Анализ экономической эффективности использования мощно¬сти медицинских учреждений при формировании программы государ¬ственных гарантий // Информационные технологии и интеллектуаль¬ное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды– 2000: Тез. докл. VIII Международного форума. – М., 2000 (0,2 п.л.).
25.Совершенствование системы финансово-экономических рас¬четов «Эффект» // Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды–2000: Тез. докл. VIII Международного форума. – М., 2000 (0,2 п.л.).
26.Интегрированная система «Управление медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов» // Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (0,56 п.л.).
27.Интегрированные системы в реформировании и управлении здравоохранением // Актуальные вопросы муниципального здраво-охранения в России: Сб. науч. тр. – Воронеж: ВГУ, 2000 (в соавт., авт. 0,57 п.л.).
28.Муниципальное здравоохранение как объект управления и мо¬делирования // Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (0,53 п.л.).
29.Управление поликлиникой в современных условиях // Пути ре¬формирования и избранные вопросы практической медицины: Сб. науч. тр. – Краснодар, 2000 (0,35 п.л.).
30.Финансово-экономические расчеты за выполненные медицин¬ские услуги: оплата за медицинскую помощь по простым и комплекс¬ным медицинским услугам // Проблемы разработки и внедрения ин¬формационных систем в здравоохранении и ОМС: Тр. межрег. конф. – Красноярск: ИВМ СО РАН, 2000 (0,96 п.л.).
31.Управление лекарственным обеспечением на основе форму¬лярной системы и банка медицинских услуг // Государственное регули¬рование фармацевтической деятельности. Реальность и перспектива. Опыт регионов. Материалы межрег. конф. – Омск, 2000 (0,34 п.л.).
32.Управление льготным лекарственным обеспечением // Про-блемы разработки и внедрения информационных систем в здраво-охранении и ОМС: Тр. межрег. конф. – Красноярск: ИВМ СО РАН, 2000 (0,74 п.л.).
33.Формирование муниципального (территориального) заказа в рамках программы государственных гарантий в условиях ограничен¬ных финансовых ресурсов // Проблемы разработки и внедрения ин¬формационных систем в здравоохранении и ОМС: Тр. межрег. конф. – Красноярск: ИВМ СО РАН, 2000 (0,8 п.л.).
34.Информационная поддержка реформирования муниципально¬го здравоохранения // Реформирование муниципального здравоохра¬нения: проблемы и поиски решений: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (0,6 п.л.).
35.К определению понятия «медицинская услуга» (методологиче¬ский аспект) // Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений: Сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. – Краснодар: КМИВЦ, 2000 (в соавт., авт. 0,3 п.л.).
36.Банк медицинских услуг территориального уровня: структура и направления использования // Информационные базы данных в меди¬цине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99: Тез. докл. Международного симпозиума. – М., 1999 (0,16 п.л.).
37.Интегрированная система управления льготным лекарствен-ным обеспечением // Основные направления развития информатиза¬ции здравоохранения и системы ОМС на 1999–2002 годы: Материалы Всерос. конф. – Воронеж, 1999 (0,14 п.л.).
38.Банк медицинских услуг – основа государственных гарантий в здравоохранении // Информатизация педиатрической науки и практи¬ки: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. – М., 1998 (0,11 п.л.).
39.Методические подходы к разработке единой автоматизирован¬ной системы управления качеством оказания медицинской помощи на территориальном уровне // Управление качеством медицинской помо¬щи в Российской Федерации: Материалы ежегодной 4-й Рос. науч.-практ. конф. НПО «МедСоцЭкономИнформ». – М., 1997 (в соавт., 0,1 п.л.).
40.Информационная поддержка реформирования финансовой си¬стемы здравоохранения территориального уровня // Медицинская ин¬форматика накануне 21-го века: Тез. докл. Всерос. науч. конф. – СПб.,1997 (0,16 п.л.).